Co można zrobić w przypadku problemów z kasą chorych?

Mimo że masz prawo do zasiłku chorobowego, może się zdarzyć, że kasa chorych odmówi jego wypłaty. Co zrobić w takiej sytuacji? Jak się zachować? Poznaj możliwości, które pomogą Ci pokonać ten problem! Oto jak możesz walczyć z najczęstszymi trudnościami.

Niepożądane telefony z ­kasy chorych

Poradnie dla pacjentów donoszą, że wiele ubezpieczonych osób ­czuje się naciskanych przez swojego ­ubezpieczyciela w rozmowach ­telefonicznych. W niektórych przypadkach pracownicy kas chorych doradzali nawet petentom, aby zrezygnowali z pracy i ­złożyli wnioski o ­zasiłek dla bezrobotnych.­ Nie powinieneś nigdy akceptować takich sugestii.

Zasadniczo ­kasa ­chorych może ­wezwać Cię ­na indywidualne konsultacje w zakresie świadczeń chorobowych – ale tylko wtedy, gdy wyraziłeś na to wyraźną zgodę na piśmie lub drogą elektroniczną. W każdej chwili możesz odwołać swoją zgodę (§ 44 ust. 4 SGB V).

Jeśli czujesz się naciskany przez kasę chorych, powinieneś poinformować ją, że nie życzysz sobie porad przez telefon i że chętnie odpowiesz na wszelkie niezbędne pytania na piśmie. Jeśli pracownik kasy chorych wskaże na „obowiązek współpracy”, nie daj się zniechęcić. W rzeczywistości masz pewne obowiązki (§ 60 do 67 SGB I), na przykład, gdy chodzi o sprawdzenie, czy rzeczywiście masz prawo do zasiłku chorobowego. Nie można całkowicie odmówić udzielenia informacji. Możesz jednak spełnić swój obowiązek w formie pisemnej.

Nie musisz podawać zbyt wielu informacji o swojej sytuacji osobistej i zdrowotnej w kasie chorych, wystarczy, że przekażesz je placówce medycznej (dawniej MDK). Za sprawdzenie Twojej niezdolności do pracy odpowiedzialny jest MDK, a nie kasa chorych. Wielka koalicja wyznaczyła wyraźne granice między konsultacjami na wniosek ubezpieczonych a innymi zapytaniami w ramach ustawy, która weszła w życie w lipcu 2021 r. (GVWG). Kasa chorych, aby zadecydować o skontrolowaniu Twojej niezdolności do pracy przez służbę medyczną, może zażądać od Ciebie wyłącznie dwóch poniższych informacji – na piśmie:

1. Czy da się przewidzieć, że wkrótce będzie Pan/Pani w stanie wrócić do pracy? Jeśli tak, to kiedy?
2. Czy planowane są jakieś zabiegi, które uniemożliwiłyby Panu/Pani powrót do pracy?

Jeżeli zgodził(a) się Pan(i) na telefoniczne uzyskanie tych informacji, kasa chorych musi sporządzić protokół z rozmowy telefonicznej.

Jeśli nie jesteś pewien, jakie informacje powinieneś przekazać swojej ­kasie chorych­, skontaktuj się z doradcą.

Służby medyczne uznają cię za zdolnego do pracy

­Kasa chorych ­pisze do Ciebie, że jesteś zdolny do pracy i że wkrótce przestanie wypłacać zasiłek chorobowy – wiele ubezpieczonych osób już tego doświadczyło. W większości przypadków ubezpieczyciel odwołuje się wtedy do opinii rzeczoznawcy z Medical Service, dawniej zwanego MDK. ­Kasa chorych musi zwrócić się do ­MDK, jeśli uzna, że już dawno doszedłeś do zdrowia i jesteś zdolny do pracy. Służba medyczna (MD) z reguły wydaje orzeczenie na podstawie akt; tylko w wyjątkowych przypadkach zostaniesz poproszony o stawienie się na badanie osobiste.

Jednakże ocena oparta wyłącznie na aktach sprawy nie zawsze jest zgodna z prawem. Tak orzekł heski sąd społeczny w sprawie inżyniera budowlanego, który był niezdolny do pracy z powodu choroby psychicznej. Sędziowie orzekli, że ­kasa chorych ­- zwłaszcza w przypadku choroby psychicznej – musi przeprowadzić ­szczegółowe badania stanu zdrowia przed wstrzymaniem wypłaty zasiłku chorobowego. ­Kasa chorych ­musiałaby osobiście zbadać tę osobę i zażądać od zajmujących się nią lekarzy rzetelnych oświadczeń (wyrok z dnia 18 października 2007 r., sygn. akt L 8 KR 228/06).

Jeśli Kasa Ubezpieczeń chce wstrzymać wypłatę zasiłku chorobowego, należy jak najszybciej zażądać raportu MD i w ciągu miesiąca wnieść sprzeciw, informując, że uzasadnienie sprzeciwu przedstawione zostanie w późniejszym terminie – np. w ciągu 14 dni od otrzymania raportu.

Ponadto należy zwrócić się do lekarza o wydanie drugiej opinii przez ­kasę chorych ­(§ 6 dyrektywy o niezdolności do pracy). Jeśli lekarz nie chce tego zrobić, w ­piśmie do kasy chorych należy ­wymienić wszystkich lekarzy prowadzących leczenie z adnotacją „w celu medycznego uzasadnienia sprzeciwu proszę zwrócić się do następujących lekarzy”. Jeśli ­kasa chorych ­poprosi lekarzy o oświadczenie, muszą oni udzielić odpowiedzi i mogą również wystawić rachunek za usługę.

Powinieneś starać się o rehabilitację

Może się zdarzyć, że kasa chorych poprosi Cię o złożenie wniosku o rehabilitację do funduszu ubezpieczeń rentowych. Mogą ­to zrobić, jeśli uważają, że istnieje ryzyko utraty zdolności do czynności prawnych (§ 51 ust. 1 SGB V). Na złożenie wniosku masz jednak aż dziesięć tygodni. ­Kasa chorych ­nie ma prawa ­wyznaczyć krótszego terminu.­ Wniosek o rehabilitację najlepiej wysłać listem poleconym, aby można było udowodnić, że złożyło się go w terminie. Jeśli w ciągu dziesięciu tygodni nie złożysz wniosku o rehabilitację, kasa chorych może wstrzymać Twój zasiłek chorobowy. Możesz jednak złożyć sprzeciw wobec wniosku o rehabilitację.

Nie daj się zniechęcić wnioskiem o rehabilitację i w razie wątpliwości skontaktuj się z doradcą. Bardzo możliwe, że rehabilitacja pomoże ci odzyskać sprawność. Możesz nawet sam wybrać klinikę. ­Przykładowy wniosek ­znajdziesz w naszym przewodniku po wniosku o rehabilitację.

Jeśli po rehabilitacji nadal jesteś niezdolny do pracy, zasiłek chorobowy będzie kontynuowany. Jeśli natomiast zostanie stwierdzona długotrwała niezdolność do pracy, wniosek o rehabilitację zostanie z mocą wsteczną przekształcony w wniosek o ­rentę z tytułu zmniejszonych możliwości zarobkowania. Jeśli zostanie to zatwierdzone, nie będziesz już otrzymywać zasiłku chorobowego.

Urlop jest dozwolony

Nawet jeśli otrzymujesz zasiłek chorobowy, możesz wyjechać na wakacje – pod warunkiem, że nie zaszkodzi to Twojemu powrotowi do zdrowia. Zgoda kasy chorych potrzebna jest tylko wtedy, gdy cel podróży znajduje się poza granicami Niemiec. ­Kasy chorych ­prawie zawsze muszą ­jednak wyrazić zgodę na wyjazdy w ramach UE, jak ­orzekł Federalny Sąd Społeczny w 2019 roku (sprawa B 3 KR 23/18 R).

Jeśli wybierasz się za granicę, powinieneś wcześniej porozmawiać z lekarzem o swoich planach i uzyskać od niego zaświadczenie, że podróż nie będzie miała wpływu na Twój powrót do zdrowia. Na ­kilka tygodni przed wyjazdem poinformuj ­również swoją ­kasę chorych ­i złóż sprzeciw, jeśli się nie zgodzi.

Skorzystaj z pomocy doradcy

Jeżeli masz problemy z ­kasą chorych, ­ponieważ odmawia ona wypłaty zasiłku chorobowego lub ­żąda ­rehabilitacji na koszt ­kasy chorych, należy ­koniecznie skorzystać z porady i wsparcia. Poradnictwo oferowane jest np. ­przez Niezależną Poradnię dla Pacjentów (UPD), centra konsumenckie lub stowarzyszenia społeczne, takie jak VDK. Mogą oni wyjaśnić Ci, jakie masz prawa w danej sytuacji i pomóc Ci sformułować sprzeciw.

Jeśli sprzeciw nie zostanie rozpatrzony pozytywnie, można jeszcze złożyć pozew do sądu społecznego. Nie wiąże się to z żadnymi kosztami sądowymi. Sensowne jest jednak, aby reprezentował Cię prawnik specjalizujący się w prawie socjalnym. Jeśli przegrasz sprawę, będziesz musiał sam zapłacić honorarium adwokata. Dlatego też należy rozważyć ryzyko poniesienia kosztów, jeśli nie posiadasz ubezpieczenia w zakresie ochrony prawnej.